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歩行

歩行の状態を視診で観察することは、運動系の検査として重要な意義をもっています。普通に歩いてもらったり、回れ右や左、後ろ歩き、つま先歩き、踵歩きなどをしてもらい、歩行の様子を観察します。

このさい、足と下肢の動きだけでなく体幹、上肢、肩、顔面などの運動にも注意します。

歩行の障害は筋肉、骨、関節の疾患や神経系の疾患などで出現します。特徴的な異常歩行と、それを示す代表的な疾患には次のようなものがあります。

1.疼痛性跛行

下肢に疼痛がある場合、痛みのある側の下肢はゆっくりと注意深く地面につき、接地時間を短くします。反対に、痛みのないほうの下肢をすばやく前に出して歩行します。

2.間欠性跛行

歩行しているうちに、ときどき歩けなくなってしまう病態です。下肢の動脈硬化症〔バージャー(Buerger)病〕による循環障害や、脊柱管狭窄症でみられます。

3.トレンデレンブルグ(Trendelenburg)現象(歩行)

患側の下肢で起立したときに、健側の骨盤が下がってしまう現象のことをトレンデレンブルグ現象といい、歩行のさいにこの現象がみらえるものをトレンデレンブルグ歩行といいます。

このときに代償作用として頭部と体幹が患側に傾きます。
先天性股関節脱臼や中殿筋麻痺でみられます。

トレンデレンブルグ減少のイラスト

4.片麻痺歩行

脳血管障害などで、1側性の上位運動ニューロン(錐体路)に障害のある患者でみられます。麻痺のある側の下肢が痙性となって脚は足底側へ屈曲し、前腕は強く屈曲、上腕は胸部に向かって内転した状態となります(マン・ウェルニッケ拘縮)。

そこで歩行するときには、下肢は伸展したままで外方へ大きく円を描くようにして前進します。このような歩行を、分回し歩行とよんでいます。

マン・ウェルニッケ姿勢、パーキンソン様姿勢のイラスト

5.失調性歩行

運動失調により、円滑な運動ができないために、つたなく不確実な歩行をするものです。脊髄後根および後索障害では、深部知覚が障害される結果、両下肢を大きく開いて、一歩ごとに足を高く上げて眼で足もとを確かめながら足を運びます。

小脳疾患では、”千鳥足”のように、頭部や体幹が動揺し、しばしば患側へよろめきます。

6.小歩症

パーキンソン病では前かがみの姿勢で、ちょこちょこと小刻みに歩くのが特徴です。後ろから軽く押されると身体の重心が前へ移り、加速度的に歩行が速くなってしまいます(突進歩行)。

7.麻痺性歩行

下位運動ニューロンの障害が原因で起きる腓骨神経麻痺では、尖足の状態となります。そして歩行のときには、足を高く上げて足先をひきずるようにします。あたかも鶏が歩くのに似ていて、鶏歩ともいいます。

8.アヒル歩行

先天性股関節脱臼進行性筋ジストロフィー症などでは、骨盤で大きな弧を描くように、上体と肩を揺すりながら歩きます。脊椎の前弯症を伴います。

9.随意性跛行

小児股関節結核では、股関節の回旋と過伸展が制限され、朝に跛行します。ただし、日中には跛行することはありません。しかも、跛行しないように注意すると跛行しなくなります。

このような跛行を随意性跛行といいます。ペルテス(Perthes)病でもみられます。

皮膚の状態

皮膚や粘膜の変化は、これらの疾患自体によるものだけでなく、全身性疾患の部分徴候であるおとも少なくありません。以下の項目を中心にして、注意深く視診を行います。

1.色調の変化

なるべく自然光のもとで観察します。色調の変化としては、次のようなものがあります。
  1. 蒼白
    高度の貧血疾患でみられます。眼瞼結膜、口腔粘膜、爪床も蒼白となります。ショック状態で循環不全のある場合にも皮膚が蒼白となります。

  2. チアノーゼ
    皮膚と粘膜が暗紫赤色を呈するもので、毛細血管の循元ヘモグロビン(静脈血)濃度の増加が原因となります。先天性心疾患〔ファロー(Fallot)四徴症など〕、肺疾患、右心不全、心臓弁膜症、末梢循環不全、静脈血栓症などでみられます。

  3. 黄疸
    血清中のビリルビン濃度が増加し、皮膚が黄色になった状態です。眼球結膜、口腔粘膜も黄色に染まります。肝炎、肝硬変、肝がん、胆石症、胆道炎などの肝胆道疾患や、溶血性貧血などでみられます。

  4. 潮紅
    発熱のあるときや、精神的に興奮した状態でみられます。多血症でも顔面は赤味をおびます。

2.皮膚の性状の変化

皮膚の疾患もしくは全身性の疾患で、皮膚に種々の変化が生じることがあります。患者自身が訴えることが多いですが、気が付いていないこともあるので、注意深く視診を行います。

  1. 浮腫
    皮膚組織に水分が過剰にたまった状態で、むくみともよばれます。足背部脛骨前面などに浮腫が生じやすく、指で圧迫すると指のあとが残り、すぐには消えません。

    心疾患腎疾患肝硬変栄養不良高度の貧血内分泌疾患などでは全身性に浮腫がみられます。これに対し局所的な感染や外傷では、局所の皮膚に浮腫が起こり、発赤、熱感、疼痛も伴います。

    クインケ(Quincke)浮腫は発作性で、かつ一過性に出現する限局性の浮腫です。顔面、四肢、外陰部などに出現しやすい。

  2. 浮腫の画像


  3. 発疹
    発疹には種々の性状があります。発疹は局所性の変化だけでなく、重症の全身性疾患の一部分症であることがあり、注意を要します。

    たとえば紅斑は肝硬変や全身性エリテマトーデス(SLE)でみられたり、紫斑は再生不良性貧血、特発性血小板減少性紫斑病、白血病、血友病などでみられたりします。

    特発性血小板減少性紫斑病の画像


    このため、このような発疹がみられるときには、慎重に診断を進めなければなりません。

    発疹が生じている場合、原因となった疾患によっては種々の発疹が組み合わさっていたり、経過とともに分布が変化することもあります。また、それぞれの疾患に特有な発疹が出て、診断の参考になることがあります。

    たとえば麻疹、風疹などのウイルス感染症、梅毒などのスピロヘータ感染症、腸チフスなどの細菌感染症では特有な発疹がみられます。

    帯状疱疹、単純性疱疹では、疼痛を伴う水疱疹が特徴的です。

    特発性血小板減少性紫斑病の画像


    食品、薬物、昆虫、植物、輸血などに対するアレルギー反応として蕁麻疹が現れることがあります。そのうち薬物性発疹では、紅斑や蕁麻疹とは限らず水泡やびらん、潰瘍などを伴い、ときには重篤な全身性の発疹を起こすこともあります。

    薬物を服用していて発疹が出現した場合には、薬物を中止して発疹の原因を確認しておかなければなりません。

    全身性エリテマトーデス、強皮症、皮膚筋炎などの膠原病では多彩な皮膚病変が現れます。

    べーチェット病では、口腔粘膜や陰部に潰瘍が繰り返して起こりやすい。

    細菌性心内膜炎では、有痛性のやや紅色の隆起した皮下結節が、手指や足趾などに出現します。大きさは帽針頭大ないしエンドウ豆で、オスラー(Osler)結節とよばれます。

    変形性関節症では、関節の変形に一致して結節になることがあります。これは遠位指節間関節に変形性関節症が起きて生じるヘーベルデン(Heberden)結節が有名です。

    特発性血小板減少性紫斑病の画像



  4. レイノー(Raynaud)現象
    寒冷にさらされた場合などに、発作性に四肢末梢に乏血状態が起きて皮膚が蒼白になったりチアノーゼとなり、やがて回復すると逆に充血と発赤が起きる現象をレイノー現象といいます。

    強皮症などの膠原病、神経血管症候群(頚肋、前斜角筋症候群、振動工具の常用など)、閉塞性動脈疾患などのほか、原因が不明のレイノー病でみられます。


  5. クモ状血管腫
    肝硬変では、顔面や前胸部などにクモが脚を広げたように血管が拡張して、中心部の血管が拍動していることがあります。クモ状血管腫といいます。

特発性血小板減少性紫斑病の画像


3.爪の変化

爪の変化も診断の役に立つことがあり、視診で確認します。

スプーン様爪のイラスト

貧血患者では、皮膚や粘膜と同様に爪床が蒼白です。このうち鉄欠乏性貧血では爪が薄くなり、高度になるとスプーンのように陥凹してきます(スプーン様爪)。

ネフローゼ症候群などで、高度の低アルブミン血症が長期間にわたって続くと、横に向かって帯状の白線をみることがあります。

爪の真菌症(いわゆる水虫)では爪が厚くなってもろくなり、縦に走る線がみられます。


4.毛髪、体毛の異常

脱毛と白髪は老化現象の一つですが、個人差が大きい。遺伝的素質が関係しますが、精神的打撃にも影響されます。円形脱毛症は限局性に境界鮮明な円形もしくは不規則に起きる脱毛で、原因は不詳です。