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知覚検査の意義と方法

1.意義

知覚にはいくつかの種類があります。これらの知覚の障害は、運動障害とならんで神経疾患の重要な症状です。そこで知覚を検査することは、神経疾患を診断するうえで意義が深い。それとともに、病変がどこにあるのかを判断するのに有意義です。

分類知覚の種類
表在知覚痛覚、温度覚、触覚
深部知覚位置覚、振動覚、深部痛覚
複合知覚立体覚、二点識別覚、局所覚

知覚障害はそもそも自覚症状であり主観的です。なので、視覚検査も患者の主観的な反応に頼らなければなりません。このため、知覚検査を行うにあたっては、患者に検査の必要性や内容をよく説明し、十分な協力が得られるようにすることが重要です。


3.方法

患者に目を閉じてもらい、いろいろな刺激を加えたときの反応を調べます。刺激に対してどの部位に、どのように感じたかをすぐに答えてもらいます。身体の左右で対応する部位、または同側の異なる部位を比較しながら検査を進めます。

皮膚の知覚は下図の示すように、各神経によって支配されています。

知覚分布図

顔面の神経は三叉神経の支配を受けています。その他の全身の知覚は、1脊髄分節および後根による支配と、末梢神経による支配とに分けて考えられます。

知覚検査で得られた所見の分布と範囲をこの図に記載すると、障害された神経が容易に推測できます。脊髄の病変による知覚障害と、末梢神経の異常による知覚障害は、その分布が異なることに注意します。


表在知覚の検査

1.触覚

触覚とは、ものに触れているのを感じとる知覚です。
脱脂綿、軟らかい毛筆の先、紙片などを用い、圧迫しないように軽く触れます。分からない場合は、少しなでるようにします。この場合、四肢では長軸方向に、胸部では肋骨と平行に、つねに同じ長さをなでるようにします。

触覚が低下している場合、障害の程度に応じて触覚鈍麻、触覚脱失と判定します。逆に過敏すぎるときは、触覚過敏とします。また、触れた時にしびれや”ピリピリ”するなどの異常な感覚を訴えるときには、異常知覚(錯感覚)といいます。


2.痛覚

痛覚とは、刺激に対して痛いと感じる知覚をいいます。安全ピンまたは針の先で軽くつつく方法があります。このとき、力を一定にして刺激することが大切です。痛覚の異常には痛覚鈍麻、痛覚脱失、遅延痛覚などがあります。


3.温度覚

2本の大きな試験管、もしくはフラスコに温湯(40~45℃)と冷水(5~10℃)を入れ、1本ずつ皮膚に当てます。3秒ほど接触し、温かいか冷たいかを答えてもらいます。

温度覚鈍麻、温度覚脱失、温度過敏を判定します。なお、高齢者や末梢循環不全のある患者では、神経に障害がなくても手足の温度覚が鈍麻していることがあり、注意します。


深部知覚の検査

1.位置覚

健常者では、眼で確認しなくても、自分の四肢がどのような位置にあるのか分かります。また他動的に動かされたときも、どの方向に動いたのかはすぐ分かります。このような知覚を位置覚といいます。

位置覚を検査するには、足趾または手指の末節をつかみ、背方もしくは腹面方向に動かして、患者にどの足趾または手指がどの方向に動いたのかを答えてもいらます。

位置覚の検査のイラスト

2.振動覚

振動を感じる知覚です。1秒間に8回振動する音叉を振動させ、その柄を鎖骨、胸骨、脊椎棘突起、腸骨棘、膝蓋骨、脛骨外果などの骨の突出部に垂直に当てます。振動を感じなくなった時点で合図をしてもらい、振動を感じている時間を計測します。左右の同じ部位で比較します。

位置覚と振動覚はともに脊髄の後索を伝わるので、これらの深部知覚の障害は、脊髄後索に障害があることを示します。


3.深部痛覚

筋肉、腱、睾丸などの深部を圧迫したときに感じる疼痛のことをいいます。脊髄癆などでは鈍く、神経炎では過敏になります。


複合知覚の検査

1.2点識別覚

皮膚に同時に与えられた2点の刺激を、2点として識別できる能力をいいます。コンパス、ツベルクリン判定用のキャリパーなどで、2本の先を同時に、しかも同じ強さで皮膚に当てます。2本で触れられたと判断できる最短の距離を調べます。

2点識別覚は個人差が大きく、しかも身体各部によってもずいぶん差異があります。たとえば指先では3~6㎜、手背で3cm、背中で4~7cmです。このため、かならず左右を比較して検査します。頭頂葉に障害があると、2点識別覚が減退します。


2.皮膚書字テスト

手掌、前腕、大腿、顔面などに1、2,3…などの数字や、○、✖、△などを書き、それをあててもらいます。頭頂葉に異常があると、認識ができなくなります。

3.立体認知テスト

眼を閉じて物にさわり、それがなんであるのかを認識できる能力を立体認知といいます。硬化、鉛筆、鍵などのごくありふれた物をさわらせて調べます。

品物を認識できない場合を立体感失認、あるいは立体認知不能といいます。反対側の頭頂葉の障害でみられます。

4.局所覚

身体の各部位をさわられたときに、どこがさわられたのかを認識する能力のことです。
頭頂葉の障害で、局所覚の脱失(局所覚失認ともいう)が起こります。


その他の知覚検査

1.嗅覚

眼を閉じて、1側の鼻孔を指で押さえてふさぎます。他側の鼻孔にタバコ、コーヒー、香水などよく知られた”におい”で、しかも刺激性の弱いものを近づけます。そして何のにおいかを答えてもらいます。

嗅覚の障害は鼻炎副鼻腔炎などの鼻疾患や、前頭葉嗅神経の障害でも起こります。

2.味覚

舌を口の外に出し、味のする液体をしみ込ませた綿棒を舌の表面に当てます。そして何の味かを答えてもらいます。砂糖水(甘味)、酢酸もしくはクエン酸(酸味)、食塩水(塩味)、硫酸マグネシウム溶液(苦み)などを用います。
顔面神経に障害があると味覚が消失します。

3.聴覚

防音室で聴力計によって検査します。簡便な方法としては、静かな室内で腕時計の音を聴かせ、耳元からどのくらいの距離まで聴こえるかを判定してもよい。

聴力障害には、外耳道閉塞中耳炎などによる伝音性難聴と、内耳・聴神経・中枢神経の障害による神経性難聴(感音性難聴ともいう)があります。

4.平衡覚

身体の平衡を保つには、眼、前庭、迷路および身体各部の深部知覚器から上行する求心性の情報が中枢神経で統合され、これによって眼神経系、脊髄運動系、精神身体系の反射がうまく行われる必要があります。これらの系統のいずれかが障害されると、身体の平衡感覚がくずれてしまい、”めまい”を感じます。

手の平衡障害の検査は、眼を閉じて字を書いてもらう遮眼書字検査で行われます。迷路の障害では字が偏り、小脳障害では字が乱れます。

下肢の平衡障害の検査には、次のようなものがあります。
左右の足を爪先まであわせて立ち、動揺するかどうかを調べます。ついで眼を閉じ、動揺が強くなるかを調べます〔ロンベルグ(Romberg)試験〕。

Romberg徴候のイラスト

単脚起立試験では、眼を閉じて片足で立ち、30秒間に4回以上足が床につくときには平衡障害があると考えられます。

足踏み検査では、眼を閉じて前方に向かって歩きます。迷路の障害があれば左か右に偏ります。小脳の障害では、よろめきながら歩きます。