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呼吸器疾患総論

呼吸器疾患の分野でも感染症、間質性肺疾患、肺癌などいろいろな疾患に対する検査法、治療法などが進歩をとげています。

1882年にKochが結核菌を発見後すぐ、引き続いて開発されたチール・ネールゼン(Ziehl-Neelsen)染色は、100年後でもいまだ抗酸菌診断のもっとも有力な検査法として世界中で行われており、培養検査も4週ないし8週もかかりながら、もっとも確かな検出法として行われています。

最近、デオキシリボ核酸(DNA)を比較的簡単に増幅する polymerase chain reaction(PCR)法や、リボ核酸(RNA)を増幅する方法が注目され、結核菌感染症の診断でも2日以内で、従来の8週培養と同等かまたはそれ以上の感度で、結果を出すことができるようになりました。

このPCR法は結核菌以外でも、従来は診断の難しかったカリニ肺炎やサイトメガロウイルス肺炎での診断にも期待されています。

特発性間質性肺炎、膠原病に伴う肺病変、過敏性肺炎などの間質性肺疾患の領域では、従来は経気管支肺生検による小さな組織によって病理診断し、さらに大きな組織による検討が必要なときは、開胸肺生検をせざるをえませんでした。

しかし、胸腔鏡技術が進歩し、開胸しなくても、胸腔鏡下肺生検で、十分な組織を採取できるようになりました。そのため、患者の負担は減り、組織も十分に検討できるようになりました。

また診断だけでなく、気胸の治療として瘻孔閉鎖や肺嚢胞切除を施行したり、肺良性腫瘍や肺癌に対して肺部分切除、肺区域切除が行われるようになり、患者の負担が少ないため、高齢者の手術などにとって利点があり、胸腔鏡手術は治療にも応用されています。

また、気管支拡張症、特発性間質性肺炎、本態性肺高血圧などの重症例で、移植以外に救命手段のない場合、欧米諸国では肺移植が行われることもあり、わが国でも検討されています。

肺癌の化学療法は、新薬は開発されているものの、十分な効果が得られる薬物がないのが現状です。


1.主要症状

  1. 呼吸困難
    呼吸困難とは、呼吸にさいして感じる空気飢餓感、不快感をいいます。呼吸困難はさまざまな疾患で生じ、呼吸器疾患のほか、循環器疾患筋疾患でも生じます。

    呼吸困難の分類として、労作によって生じる労作時呼吸困難、それも階段昇降時の呼吸困難、平地歩行時の呼吸困難、安静時でも生じる安静時呼吸困難などと使い分けると理解しやすい。

  2. 咳嗽(がいそう)
    湿性咳は、気道の炎症や一部のアレルギーによって生じた気道分泌物が気道粘膜を刺激して生じた咳です。咳は喀痰の随伴症状で、痰を喀出するために咳をします。痰がなくならないかぎり、鎮咳剤は有効ではありません。

    乾性咳は大小の気道の炎症のほか、アレルギー性(気管支喘息、過敏性肺炎)、間質性肺炎や肺水腫などで生じる喀痰を伴わない咳です。

    ケミカルメディエーターや機械的な迷走神経末端の刺激で、気管支平滑筋収縮をきたすものであり、気道分泌物とは機序において関係ありません。

  3. 喀痰
    漿液性・粘膜性痰は、気道感染で通常に認められます。膿性痰はクリーム状の痰で、黄色、褐色、緑色を示し、気道感染で認められます。発熱や胸痛などを伴う場合は、肺炎を疑います。泡沫状痰は肺水腫肺うっ血で認められ、ピンク色の泡沫状痰が少量ずつ繰り返し喀出されます。

  4. 血痰
    膿性 - 血性(血膿性)の痰は炎症によると考えられますが、血線を引いた痰や喀血は肺癌を念頭に、十分な画像診断などによる検査が必要です。

    呼吸器外来初検時の血痰、喀血の原因として、肺癌は約25~30%で、肺炎、気管支炎、慢性気道炎症の急性憎悪によるものが約30%、肺結核は約10%、残りの30~35%は、上気道、口腔由来または原因不明なものがあります(1987年)。

    喀血を主訴にしても、喉頭癌、中枢型肺癌(扁平上皮癌と小細胞癌はおもに気道の中枢側に発生するため中枢型肺癌といいます)、気管支結核、気管支腺腫などでは、胸部X線写真上、異常を認めないため、注意が必要です。

2.主要所見

1)胸水

【定義】
胸腔内に貯留した液体を胸水といいます。

【病因】
さまざまな疾患で胸水を生じますが、胸膜の炎症によって生じた滲出性胸水と毛細血管お浸透圧の低下などで生じる漏出性胸水とに分けられます。

滲出性胸水をきたす疾患として、悪性腫瘍肺炎結核性胸膜炎膵炎肺梗塞などがあります。漏出性胸水をきたす疾患としては、心不全肝硬変ネフローゼ症候群などがあります。

【症状と診断】

  1. 原因となる疾患で症状は異なりますが、大量の胸水では呼吸困難、咳、胸部圧迫感を認め、胸膜炎を起こしていれば発熱、胸痛を伴います。

  2. 胸水貯留部に一致して、聴診上は呼吸音の低下を、打診では濁音を認めます。

  3. 胸部X線写真、CTで容易に診断できます。超音波検査では、エコーフリースペースとして認め、原因検索のための試験穿刺のさい、超音波検査はおおいに役立ちます。試験穿刺によって胸水の性状を調べます。

    胸水中の蛋白は、滲出性胸水ならば高値で、漏出性胸水ならば低値です。細菌性胸膜炎では好中球が優位となります。結核性胸膜炎では、胸水から結核菌が培養される頻度は少ないですが、リンパ球優位となり、胸水中アデノシンデアミナーゼ(ADA)が高値となります。

    癌性胸膜炎では細胞診で癌細胞を認めます。しかし、原因がはっきりしないときは胸膜生検の必要なこともあります。

【治療】
原疾患の治療がまず必要です。ただし、膿胸では、早期にドレーンを挿入して排液しないと、広範囲の癒着を生じます。癌性胸膜炎では、これ以上の胸水貯留を防ぐため、排液後、抗癌剤などを注入して、胸膜癒着術を行います。


肺感染症

1.かぜ症候群

【定義】
かぜ症候群は鼻、咽頭、喉頭など上気道が主にウイルスに感染し、鼻汁、鼻閉、咽頭痛、咳や発熱などを呈するものをいいます。

【病因】
かぜ症候群の80~90%はウイルス感染によってきたしますが、そのほかマイコプラズマ、クラミジアなどの感染も原因となります。ウイルス感染としては、ライノウイルス、コロナウイルスの頻度が高い

コロナウイルス:
コロナウイルス科に属し、ウイルス粒子は直径80~160nmのエンベロープを有する球形のウイルスで、その遺伝子は一本鎖 R-NAウイルスです。エンベロープのあるスパイクが長く、電子顕微鏡で観察するとその形が太陽のコロナのようにみえる。コロナウイルスは血清学的に4種類に分類される。新たにSARSの原因ウイルスであるコロナウイルスが発見された。通常はかぜ症候群の原因ウイルスの一つで、ウイルス分離は患者の鼻汁や咽頭拭い液より器官培養を用いて行われる。

SARS:
2002年に新たに中国、広東省で出現したウイルス病でコロナウイルス科に属する新たないウイルスが原因。1類感染症。症状は持続性の発熱、咳、X線検査による肺炎症状、リンパ球減少があげられる。潜伏期は約6日で最大10日です。予後は年齢により異なり、致死率は小児では低く、妊婦・高齢者で高く、年齢が55歳以上では約70%にも達する。診断はPCR検査による遺伝子の検出、抗体の陽転ですが、抗体の陽転には2~3週間を要する。自然宿主はハクビシンをはじめとする動物が考えられるが、いまだに確定されてはいない。ヒトからは気道よりの分泌物、便より感染をするが、インフルエンザのような空気感染は主たる感染経路とは考えにくい。治療法、予防法ともにない。

また、季節で流行が変わり、夏季はエンテロウイルス、コクサッキーウイルス、エコーウイルスが多く、インフルエンザは冬期に多い。

【症状と診断】

  1. 上気道のカタル性炎症所見として、鼻汁の増加、鼻道の充血、咽頭後頭部や扁桃部の発赤、腫脹を認めます。鼻汁、鼻閉、咽頭痛、咳や発熱などを呈し、ほとんどは短期間に治癒します。

    しかし、インフルエンザは悪寒、戦慄とともに38~40℃の発熱で発症し、頭痛、全身倦怠感、関節痛、食欲不振などの全身症状や腹痛、悪心、嘔吐、下痢といった消化器症状も認め、より重篤であることが多い。

  2. 検査所見としては特有のものはなく、二次感染のないかぎり、白血球やC反応性蛋白(CRP)などの炎症反応はそれほど増加しません。胸部X線写真でも異常を認めません。

【治療】
ウイルス感染がほとんどのため、対症療法が主になります。安静臥床、水分の摂取を十分に行い、咽頭痛、発熱などに対し、非ステロイド系消炎鎮痛剤を投与します。

慢性呼吸不全患者、心疾患患者、免疫不全患者などでは、二次感染で重篤となることがあるので、二次感染予防に抗生物質の投与を行うこともあります。


2.急性扁桃炎

【定義】
扁桃は気道、消化管の入口部に位置するリンパ装置で、口蓋扁桃、咽頭扁桃、舌根扁桃などからなります。扁桃炎は通常、口蓋扁桃に起こる炎症をいいます。

【病因】
主に細菌感染によって生じ、溶連菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、モラキセラ・カタラーリスなどが起因菌になります。

【症状と診断】

  1. 全身倦怠感、食欲不振、頭痛などの前駆症状に引き続き、39~40℃に及ぶ発熱、悪寒、咽頭痛を生じます。
  2. 口蓋扁桃の発赤、腫脹、白い斑点(濃栓)や偽膜形成を認めます。
  3. 検査所見では、白血球やCRPなどの炎症反応の増加を認めますが、胸部X線写真で異常を認めません。
  4. 細菌学的検査で起因菌を同定しますが、自覚症状と他覚所見で診断は容易です。

【治療】
抗生物質の内服とともに、発熱、咽頭痛に対し、消炎鎮痛剤の投与を行います。イソジンガーグルのうがいも有効です。


3.急性気管支炎

【定義】
主にかぜ症候群に引き続き生ずる気管や気管支の炎症をいいます。

【病因】

  1. 急性気管支炎は、ウイルス、細菌感染による咽頭炎、喉頭炎など上気道炎に合併してくるとこが多い。

  2. 気道感染の原因としては、コロナウイルス、ライノウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルスなどのウイルス感染、ブドウ球菌、モラキセラ・カタラーリス、肺炎球菌、ヘモフィルスなどの細菌感染やマイコプラズマも原因となります。なお、細菌感染の多くは”かぜ”としての上気道のウイルス感染後の二次感染です。

    また、物理、化学的因子として喫煙、塩素ガスを含む大気汚染ガス、スモッグ、排気ガスの吸入、まれには胃液や海水などの吸引によっても起こることがあります。

【症状と診断】

  1. 急性気管支炎は、かぜとしての上気道炎に引き続いて起こるため、主訴として鼻汁、鼻閉感、咽頭痛、喉頭違和感、膿性痰や咳嗽、また発熱、倦怠感を訴える症例が多い。理学的には鼻咽頭粘膜の発赤、口蓋扁桃の腫脹のほか、重症例では頸部リンパ節腫脹を認めることもあります。

  2. ウイルス性の場合は、喀痰はっても無色透明ですが、細菌性の場合には、黄色や緑色の膿性喀痰に変化し、量も多くなります。

  3. 聴診所見では、初期には呼吸音の異常を認めませんが、気管支内分泌の増加とともに、rhonchi(ラ音)が聴取されることがあります。

  4. 一般的には、胸部X線写真上、異常陰影を認めません。ただし、胸部X線写真は、肺炎の併発、慢性肺疾患、肺癌、肺結核といった基礎疾患の有無の判定に有効です。

  5. 検査所見として特異的なものはありません。末梢血中の白血球数、CRP、赤血球沈降速度(赤沈、血沈)などの炎症反応も上昇することもあれば、そうでないこともあります。

  6. 急性気管支炎の診断は、画像や検査成績では不可能で、かぜをこじらせた、などの病歴をとることが重要となります。

【治療】

  1. 急性気管支炎はかぜの延長線上にあるため、薬物療法の前に、まず行うべきことは、安静、休養です。急性気管支炎もかぜ同様、十分な睡眠をとって治すのが基本です。

    適度に湿度のある部屋で臥床させ、たとえ食欲がなくても水分は十分にとってもらいます。加湿器の使用は湿度の確保に適しています。また、喫煙者では絶対に禁煙させます。

  2. 発熱、咽頭痛などに対しては、消炎鎮痛剤で対処します。咳嗽がひどいときには鎮咳剤を投与します。喀痰量が多く粘稠な場合にはむしろ、去痰剤、蛋白融解酵素を使用します。

  3. 不用意な抗生物質の使用は耐性菌を増加させるので、避けるべきです。急性気管支炎の初期はウイルス感染のことが多いので、抗生物質の使用は、細菌による二次感染予防のためのものとなり、マクロライド系製剤が有効なことが多い。

  4. 健常者に生じた急性ウイルス性気管支炎は、3日から1週間の間に治癒します。二次感染として細菌感染を合併した場合でも、抗生物質の選択が適当なら、治療開始3日間後には軽快傾向を示すので、治療開始後3日以内に効果が認められなければ、抗生物質の変更や診断の見直しが必要です。


4.肺炎

【定義】
肺実質(肺胞)を主体とした炎症をいいます。

【病因】

  1. 細菌、マイコプラズマ、クラミジア、ウイルス、真菌、原虫、寄生虫など種々の病原体が原因となります。

  2. 細菌性肺炎はもっとも頻度が高い。かぜ症候群に引き続き起こる市中肺炎では、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、インフルエンザ菌によるものが多い。

    慢性気管支炎、気管支拡張症など基礎疾患のある患者では、インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラキセラ・カタラーリス、緑膿菌の頻度が高い。

    院内感染では、緑膿菌をはじめとするグラム陰性菌による肺炎が認められます。

  3. 真菌性肺炎は、主に免疫能の低下した患者に発症し、アスペルギルス肺炎、カンジダ肺炎、クリプトコッカス肺炎、ムコール肺炎などが含まれます。

  4. 原虫性肺炎も免疫能の低下した人に発症し、ニューモシスチス・カリニ肺炎、トキソプラズマ肺炎、アメーバ肺炎が含まれます。

【症状と診断】

  1. 発熱、全身倦怠感、咳、喀痰、胸痛、呼吸困難などが認められます。もっとも多く健常者に認められる細菌性肺炎では、先行するウイルス感染による上気道炎症状としての鼻汁、鼻閉、咽頭痛に引き続き、これらの症状が出現し、膿性痰を伴うことが多い。

    マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、ウイルス肺炎も初期は乾性咳と粘液性痰ですが、経過とともに膿性となることがあります。マイコプラズマ肺炎では持続する頑固な咳が特徴的です。

  2. 細菌性肺炎では白血球の増加を認めますが、マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、ウイルス肺炎では白血球数増加は経度です。いずれも炎症反応としてCRPの上昇を認めることが多い。

  3. 喀痰培養にて菌種の同定、ウイルス、マイコプラズマ、クラミジアなどでは血清中の抗体価の測定が診断治療に役立ちます。

  4. 胸部X線写真では、浸潤影、網状影、スリガラス影などの陰影を認めます。

【治療】

  1. 化学療法が治療の原則です。そのほか、栄養状態の改善、喀痰排出などを試みます。

  2. 細菌性肺炎ではペニシリン系、セフェム系、アミノグリコシド系、マクロライド系などの抗生物質を使用しますが、軽症なら内服、重症なら点滴で使用します。治療効果が思わしくない場合、細菌培養の結果をみて、抗生物質の変更が必要です。

  3. マイコプラズマ肺炎ではテトラサイクリン系やマクロライド系が、クラミジアは肺炎ではテトラサイクリン系、マクロライド系やニューキノロン系薬が有効です。

  4. 一般に呼吸器系ウイルスに対して有効な薬剤はありませんんが、サイトメガロウイルスにはガンシクロビルが有効です。

  5. 抗真菌薬としては、アンホテリシンBやフルコナゾール、イトラコナゾールが有効です。
  6. ニューモシスチス・カリニ肺炎ではST合剤やペンタミジンが有効です。


5.肺結核症

【定義】
結核はヒト型結核菌による感染症です。全身の臓器に起こりえますが、肺結核はその中心です。

【病因】

  1. 結核菌を含んだ飛沫を吸入し、気管支末梢から肺胞で、結核菌が定着すると結核感染が成立します。この初感染病巣から結核菌はリンパ行性に肺門リンパ節にいたり、病変を起こします。この状態で発病するのが初感染結核で、多くの場合、初感染結核は自然治癒します。

    一旦は治癒したようにみえた病巣内の結核菌は長く生き続け、免疫が低下すると再増殖し、成人結核(二次結核)が起こります。

  2. 肺病巣から喀出された菌が気管支粘膜上皮から気管支壁に侵入し、潰瘍や肉芽を形成したものが気管支結核です。

  3. 栗粒結核は、初感染に引き続き、肺門リンパ節から縦隔内リンパ節、静脈角リンパ節から血中に入り、血行性に散布するものと、糖尿病やステロイド剤や免疫抑制剤の投与など免疫が低下した状態のとき、既存の病巣から直接、結核菌が血中に侵入するものです。最近の栗粒結核のほとんどは後者です。

【疫学】
私たちの国の結核死亡率は1918年に10万人対257を最高にして、年々減少傾向にありますが、いまだ死因の20位以内にあり、欧米諸国に比べ、依然として高率です。そして、私たちの国では、以前に結核感染を受けた人の抵抗力低下に伴う、内因性再熱による老人結核が半数以上を占める反面、若年者の集団発生も問題となっています。

世界的にも、結核発症者は発展途上国に多いですが、ヒト免疫ウイルス(HIV)感染症の増加に伴い、アメリカでは増加傾向にあります。また、多剤耐性結核も問題となっています。

【症状と診断】

  1. 肺結核では、咳、痰、血痰喀血、胸痛、発熱、全身倦怠感などを認めます。

  2. 検査所見では、血沈、白血球、CRP増加などの炎症所見を認めることもあれば、認めないこともあります。

  3. 胸部X線写真、CTでは空洞を伴う結節や散布性陰影を認め、重要な検査です。気管支鏡は、気管支結核の診断に有効です。

  4. 喀痰や胃液で、チール・ネールゼン染色にて顕微鏡下に結核菌が検出されるか(塗抹陽性)、培養されれば、診断は確定します。細菌では、4~8週かかる培養を待たずに、DNA診断をすることもできます。

【治療】
INH(イソニコチノイルヒドラジン)、PZA(ピラジナミド)、SM(ストレプトマイシン)、RFP(リファンピシン)、PZA(ピラジナミド)といった抗結核薬の3~4種類を組み合わせた化学療法を6~12ヶ月と長期間行います。