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肺循環障害

1.肺血栓塞栓症

【定義】
肺血栓症は血液凝固系の異常のために、肺動脈内腔で凝血塊を形成し、肺の血流障害をきたした病態です。肺塞栓症は胸郭外静脈である下肢深部静脈腹腔内静脈などで生じた血栓などが血流に乗って、肺動脈で捕捉され、発症するものです。

しかし、肺動脈に存在する凝血塊が、血栓もしくは塞栓のどちらに由来するかを判断するのは、臨床上は困難です。

【病因】

  1. 静脈内の血栓形成には大きく二つの要因が認められます。
    第一に血液凝固線溶系の異常として、アンチトロンビンⅢ欠損症や抗リン脂質抗体症候群、悪性腫瘍、ネフローゼ症候群、妊娠、経口避妊薬の使用など。

    第二に血管壁および血流の異常を生じる病態として、手術後などの長期臥床、脳梗塞による下肢の麻痺、肥満、加齢などがあげられます。

  2. また、血栓以外にも脂肪空気羊水細菌腫瘍などさまざまな塞栓子が報告されています。

【症状と診断】

  1. 突然の呼吸困難、胸痛、頻脈を認めます。また、肺血栓塞栓症から肺梗塞に陥れば血痰を認めることもあります。
  2. 検査所見では、白血球やCRPの炎症所見の増加、凝固線溶系のマーカーとして、フィブリン体分解産物であるFDPやDダイマーの増加を認めます。
  3. 心電図では、右軸変位、右室負荷所見を認めます。
  4. 胸部X線写真では、肺循環系の遮断所見が強い場合、肺動脈中枢側の拡大、肺野末梢の透過性増大を認めることもありますが、異常所見を認めないこともあります。肺梗塞に陥ると肺門に向かってピラミッド状の陰影を認めることもあります。
  5. 造影CTやMRIで、中枢側肺動脈の閉塞を見つけることもあります。末梢側肺動脈の閉塞所見の抽出には、肺血管造影が必要です。肺換気シンチが正常で、血流シンチにて肺血流の欠損を認める場合には、本症の可能性が高くなります。

【治療】

  1. 酸素投与のほか、血栓塞栓溶解療法として、フィブリン塊を含む血栓を溶解する目的で、ウロキナーゼやアンテプラーゼの投与、抗凝固療法として、ヘパリン、ワーファリンの投与を行います。
    また、中枢側肺動脈を閉塞する慢性閉塞栓症に対し、補助循環を利用しての血栓除去術を行う施設もあります。
  2. 繰り返す肺塞栓症では、下大静脈にフィルターを挿入し、遊離した血栓の肺循環系への流入を防止することもあります。静脈血栓の発生予防に、弾性ストッキングの使用や術後の早期離床や下肢の挙上が勧められます。


肺腫瘍

1.原発性肺癌

【定義】
気管支粘膜上皮から肺胞領域に発生する上皮性悪性腫瘍です。代表的なものに、扁平上皮癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌があります。

【疫学と病因】

  1. 1981年以降、わが国の死因の第1位は悪性腫瘍で、そのうち胃癌が男女ともに第1位を占めてきましたが、1993年から男性の死因の第1位は肺癌となりました。そのうち腺癌、扁平上皮癌が多く、両者で全体の約80%を占め、小細胞癌、大細胞癌と続き、他の肺癌はまれです。

    扁平上皮癌と小細胞癌は主に気道の中枢側に、腺癌や大細胞癌は主に末梢肺野に発生します。扁平上皮癌と小細胞癌は喫煙との関係が明らかとなっていて、本人が喫煙しなくても受動喫煙による発癌の危険性もいわれています。

  2. 職業性因子として、珪肺や石綿肺などのじん肺症でも高い肺癌の発生率が報告されています。

【症状と診断】

  1. 組織型、腫瘍の進展度によって異なりますが、咳、痰、血痰、胸痛、呼吸困難、体重減少などを認めることが多い。脳転移が起これば頭痛や痙攣が、骨転移が起これば疼痛などの症状も起こります。

  2. 扁平上皮癌や小細胞癌などの中枢発生の癌では、閉塞性肺炎を起こすことがあり、発熱を生じます。また、縦隔に浸潤して上大静脈を圧排すれば、上大静脈症候群を生じ、まず顔面浮腫を生じます。

    腺癌が胸膜浸潤すれば、胸痛胸水貯留による呼吸困難が生じます。肺尖部の癌が肺外に浸潤すると、パンコースト(Pancoast)症候群といって、疼痛や知覚低下、縮瞳、眼瞼列縮小(交感神経の遮断による)などのホルネル(Horner)症候群を起こすことがあります。

  3. 検査所見では、白血球やCRPといった炎症所見が高値を示すことがあります。腫瘍マーカーとして、腺癌では胎児性癌抗原(CEA)やSLX、CA 19-9が、扁平上皮癌ではSCCやCYFRAが、小細胞癌ではNSEやproGRPが役立ちます。

    これらは早期発見のためのマーカーではなく、治療効果の判定や進展度の予測に意味があります。

  4. 胸部X線写真やCTは必須の検査です。悪性では、腫瘤の辺縁は不明瞭で、けば立ちを認めたり、静脈の関与を認めたりし、良性疾患との鑑別に効果があります。リンパ節腫脹の有無、胸水の有無や、経気管支生検のための部位診断にも役立ちます。

  5. 気管支鏡により、中枢側の癌は直接進展を見極めることができ、生検できます。末梢側の癌でも、経気管支的に透視下でアプローチし、生検します。組織診断により、確定診断にいたりますが、経気管支鏡下の擦過細胞診や、喀痰細胞診、胸水貯留患者では胸水の細胞診でも診断可能です。

    パパニコロウ(Papanicolaou)分類といい、classⅠ、Ⅱ は良性、classⅢは疑診、classⅣ、Ⅴは悪性と考えます。

  6. これらの検査で確定診断が得られない場合、CTガイド下肺生検や胸腔鏡下肺生検を行うこともあります。

  7. また、全身検索として頭部CT、MRI、腹部CT、骨シンチグラフィーも行います。

【治療】

  1. 癌の進展度により、臨床病気分類を行い、StageⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳに分けられます。

  2. 小細胞癌は抗癌剤によく反応しますが、扁平上皮癌、腺癌、大細胞癌は抗癌剤の反応が悪いため、非小細胞癌として区別します。

  3. 非小細胞癌では、期は手術、期でも手術+放射線療法を実施することがあります。扁平上皮癌で、中枢側の気道内に腫瘍を認めた場合、放射線療法やレーザー療法を用いることもあります。

    癌性胸膜炎による胸水貯留では、ドレーン挿入により、胸水排液後、抗癌剤などを注入する胸膜癒着術を施行します。骨転移による疼痛や脳転移では、放射線療法を施行します。

  4. 小細胞癌は抗癌剤に感受性がありますが、比較的早期から血行性やリンパ行性に転移を起こすため、プラチナ製剤であるCDDP(シスプラチン)やCBDCA(カルボプラチン)を中心とした何種類かの抗癌剤の組み合わせによる化学療法が主体です。

    また、放射線にも感受性があるため併用します。完全治癒することは少ないですが、長期生存をめざして、予防的全脳照射、外科切除療法の追加を試みる施設もあります。

  5. 非小細胞癌や小細胞癌のいずれも、末期状態では、モルヒネによる疼痛除去や、酸素投与、抗不安薬や心理療法士による面接を通じての緩和ケアを行います。


2.転移性肺癌

【定義】
他臓器から血行性あるいはリンパ行性に肺に転移した腫瘍をいいます。

【病因】
乳癌胃癌肺癌からの転移が多い。ほかに、大腸癌、腎癌、胆嚢癌、膵臓癌、頭頸部癌、骨肉腫などさまざまな癌が転移することがあります。

【症状と診断】

  1. 血行性転移なら、あまり症状の出ないことが多い。気道に進展すると咳、血痰を認めることがあります。胸部X線写真やCTでは比較的シャープな円形陰影 を呈しますが、原発巣により、大小さまざまであったり、空洞をつくったりします。

  2. リンパ行性に肺に転移すると癌性リンパ管症となり、強い呼吸困難を訴えます。乳癌胃癌前立腺癌で多い。胸部X線写真やCTでは線状影、小結節影を認め、胸水を認めることもあります。

【治療】
肺転移巣が少なく、原発部位がコントロールされていれば外科的に切除することがあります。切除不能ならば、原発巣の化学療法に準じて治療します。原発巣が手術されてから、肺転移が発見されるまでの期間が長いほど予後はよい。


3.肺良性腫瘍

【定義】
肺に生じた悪性でない腫瘍をいいます。

【分類】
原発性肺腫瘍の5%で、比較的まれです。過誤腫、奇形腫、硬化性血管腫、平滑筋腫、脂肪腫、神経線維腫などがあります。

【症状と診断】
良性腫瘍においては自覚症状は少なく、検診で偶然発見されることが多い。中枢気道にできたものは、気管支鏡で容易に生検できますが、末梢肺野に生じたものは、CTガイド下生検や胸腔鏡下生検の対象となります。

【治療】
一般に切除によって完治し、再発はまれです。良性腫瘍と確定診断されていれば、経過観察のみでもいい。