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体幹の疾患

1.脊椎の解剖

    椎骨、環・軸椎のイラスト

  1. 脊椎は頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、仙椎5個および尾骨よりなります。仙椎は骨性に癒合して仙骨を形成します。

  2. おのおのの椎骨は環・軸椎(第1、第2頸椎)を除き、椎体、椎弓、上・下関節突起からなります。椎弓と椎体後面で作られる椎孔は連続して脊柱管を形成し、その中には硬膜に包まれた脊髄、馬尾があります。

  3. 環・軸椎は特殊な構造で、軸椎歯突起が環椎前弓の後方に入り込みます。この周囲を環椎が回転することにより、頸椎の回旋が行われます。

  4. 各椎体のあいだには椎間板があります。椎間板は外周の線維輪(線維軟骨)と中心の髄核からなります。髄核は胎生期の脊索の残りです。線維輪は変性して断裂を起こし、そこから髄核が膨隆~脱出して椎間板ヘルニアが生じます。

  5. 脊椎の後方では上方椎骨の下関節突起と下の椎骨の上関節突起が椎間関節を作っています。ここにも変形性関節症が起こります。

  6. 椎体および椎間板の前面には前縦靭帯が、後面には後縦靭帯が上下に走ります。上下の椎弓のあいだは淡黄色の黄色靭帯が連結します。これらの靭帯に骨化が出現することがあります。(後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症)。

2.斜頸 torticollis,wry neck

    さまざまな原因で斜頸が発生します。
  1. 先天性のもの:先天性筋性斜頸、先天性骨性斜頸。

  2. 後天性のもの:痙性斜頸、瘢痕性斜頸、炎症性斜頸、習慣性斜頸、眼性または耳性斜頸。

先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis

  1. 一側の胸鎖乳突筋内の血種、短縮が原因で生じます。

  2. 胸鎖乳突筋の緊張によって、頭部は患側へ屈曲、顔面は健側へ回旋します。顔面の非対称性を生じることがあります。

  3. 殿位分娩に多い。

  4. 生後1~2週間で筋肉に腫瘤が発生し、約1カ月後より縮小します。ほとんど自然治癒します。1年以上経っても拘縮を残すものは手術(胸鎖乳突筋腱切り術)の適応となります。

痙性斜頸 spastic torticollis

  1. 頸部諸筋(胸鎖乳突筋、僧帽筋上部、頸部棘背筋郡)の発作的緊張による捻頸や、頭部の左右への振戦が生じるものをいいます。

  2. 原因:精神的要因、錐体外路系障害、パーキンソンParkinson症候群などがあります。


炎症性斜頸 inflammatory torticollis

  1. 10歳前後の小児に多い。頸部筋の不随意収縮や頸深部の錐体前リンパ節炎症に対する反射性筋緊張によって生じます。

  2. 第1、2頸椎間で回旋位拘縮が起こり、X線で亜脱臼がみられることがあります。

  3. 予後良好ですが、まれに第1、2頸椎間の回旋位(亜脱臼位)固定を残すことがあります。

3.胸郭の形態異常

胸部の変形は外見上の醜形を呈し、ときには呼吸・循環器系にも悪影響を及ぼします。

漏斗胸 funnel chest

  1. 胸部の代表的な陥没変形。胸骨体部より剣状突起にかけて落ち込み、それに伴って肋軟骨も後方に嵌入してきます。

  2. 主に美容的見地から変形矯正のための手術が行われることがあります。

鳩胸 pigeon breast

  1. 胸部の隆起変形

4.Tietze病

  1. 本態は不明。自然治癒することが多い。

  2. 主に第2,3肋軟骨に有痛性腫脹、圧痛があります。*狭心症、結核に間違われることがあります

5.脊柱側彎症 scoliosis

1.分類
脊椎の側方彎曲による変形で、次のように分類されます。

  1. 先天性側彎症:脊椎、肋骨の奇形によるもの。

  2. 後天性側彎症
  3. 特発性原因不明のもので、もっとも多い。

  4. 神経筋疾患に伴うもの:小脳疾患ポリオ筋ジストロフィー症、マルファン症候群などにみられるもの。

側弯症のイラスト

特発性側彎症 idiopathic scoliosis

  1. 乳幼児型、幼児型、思春期型とありますが、思春期型がもっとも多く、代表的なものです。

  2. 思春期型:10歳以上成長停止まで、女性に多く、右胸椎側弯が多い。成長終了とともに、側弯は増強はほぼ停止する。

  3. 胸椎側彎症では胸椎回旋に伴う肋骨の後方隆起が出現します。
  4. 特発性側弯症のイラスト

  5. 成長期には、装具による変形矯正位保持が行われます。

  6. 変形が高度で進行性のものには、矯正位での脊椎固定術(Harrington法、Luque法、Ziel-ke法、Dwyer法、Cotrel-Dudousset法)が行われます。

脊椎披裂に合併する脊髄異常のイラスト

6.二分脊椎 spinal dysraphism, spaina bifida

二分脊椎のイラスト

  1. 椎弓癒合不全により生じる奇形であり、脊椎披裂とも呼ばれます。

  2. 同時に皮膚や神経組織の異常を伴う場合があります。

    髄膜の脱出を伴うもの:
    脊髄膜ヘルニアmeningocele

    脊髄・髄膜の脱出を伴うもの:
    脊髄・脊髄膜ヘルニアmeningomyelocele

  3. 髄膜膨隆には水頭症がしばしば合併します。

  4. 臨床的に無症状の椎弓癒合不全を潜在性脊椎披裂spina bifida occultaといいます。第1仙椎第5腰椎に多い。

7.脊椎骨折

  1. 頸椎骨折 fracture of the cervical spine
    1. 第4,5,6、頸椎で骨折や脱臼骨折を生じやすい。

    2. しばしば頚髄損傷を生じます。

    3. 特殊な骨折として、Jefferson骨折(環椎弓骨折)、軸椎歯突起骨折、hangman骨折(軸椎椎弓骨折)などがあります。
  2. Jefferson骨折(環椎弓骨折)、軸椎歯突起骨折、hangman骨折(軸椎椎弓骨折)のイラスト

    脊椎解剖のイラスト

    メモ
    歯突起骨折:開口位X線写真が有効。偽関節を起こしやすい。前方脱臼が多い。歯突起が骨折すれば脊髄損傷は少ない

  3. 椎体骨折 fracture of the vertebral body
    1. 錐体のみの圧迫骨折は胸腰椎移行部にもっとも多い。

    2. 脊髄損傷を合併することは比較的少ない。

    3. 椎体骨折が椎弓骨折や椎体脱臼骨折(不安定骨折)を伴う場合、脊髄損傷の合併率が高くなります。

    4. ギプスコルセット、装具で固定することが多い。

    5. 破傷風罹患時の痙攣や電気ショック療法時に起こる椎体圧迫骨折は、胸椎中央部に多い。

    6. 脊椎が水平に骨折するのをChance骨折といいます。

    7. 骨粗鬆症のある老人では、容易に椎体圧迫骨折が生じます。

脊椎骨折のイラスト

8.むち打ち損傷 whiplash injury

  1. 追突事故などで頸椎が過屈曲後、過伸展する”むち”のような運動機序で発生する頸椎捻挫の総称。

  2. 心理的、社会的要因が加わって病像は多彩、複雑となることが多い。

  3. 症状:頸部痛のほか頭痛、耳痛、聴力低下、嘔気、眼痛、視力低下、動悸など交感神経系を主とした症状(Barre-Lieou症候群)を伴うこともあります。

9.化膿性脊椎炎 pyogenic spondylitis

  1. 脊椎の化膿性骨髄炎であり、椎体に発生します。
  2. 高熱、激痛、不撓性などの激しい炎症症状を呈します。

10.結核性脊椎炎(脊椎カリエス)sponal caries《結核性脊椎炎;spina tuberclosis、ポット病;pott disease

  1. 近年、脊椎カリエスは非常に減少しました。

  2. 症状:運動痛、棘突起の圧痛、不撓性ではじまります。やがて沈下膿瘍(冷膿瘍=深部にあって発赤や熱感を伴わない)や錐体披裂による亀背形成がみられます。

  3. 腰椎カリエスでは腸骨窩膿瘍を生じやすい。

  4. 亀背や肉芽で脊髄麻痺をきたすことがある(Pott麻痺)。胸椎部に多い。

  5. X線像
    • 初期症状:骨委縮、椎間板の狭小化。
    • 進行期:多椎体の破壊、吸収、膿瘍形成。
    • 治癒期:椎体の癒合、亀背形成
  6. 脊椎骨折のイラスト

  7. 治療:
    1. 保存的治療:ギプスベッド安静、コルセット装着、抗結核剤治療、初期のものは保存的治療でよい。

    2. 手術:病巣掻爬、脊椎固定術。

11.強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis

  1. 慢性関節リウマチの特殊型といわれています。男性に多い。

  2. 仙腸関節、股関節、椎間関節などがおかされる。

  3. 上記の部位の疼痛、不撓性で始まる。

  4. 徐々に進行し、罹患関節が癒合し(骨性架橋)、脊椎が竹棒状になる(いわゆるBanboo spine)。

  5. リウマチ因子は通常、陰性、白血球にHLA-B27抗原(80%陽性)をもつものが多い。(CRP↑)

  6. 治療:
    • 疼痛には鎮痛消炎剤を使用します。

    • 脊椎後彎のひどいものには矯正脊椎骨切り術、股関節強直には人工関節置換術を行うことがあります。

脊椎骨折のイラスト

12.腰痛症 low back pain

  1. 脊椎周囲の腰部軟部組織に原因があって腰痛をきたすものの総称です。

  2. 腰痛のみで他覚的所見を欠く。神経学的所見はみられません。

  3. 背筋強化運動を行う。

13.急性腰痛 acute lumbago

  1. 腰をひねったり、重いものを持ち上げたときなどに急に腰筋の攣縮が起こり、腰痛が出現します。

  2. 俗にぎっくり腰、Hexenschuβ(魔女の一撃)と呼ばれるものです。

  3. 安静にしていれば痛みはないが傍脊椎筋が緊張し脊椎の運動で強い痛みがあります。

  4. このような転機で椎間板のヘルニアが発症することがあります。

14.脊椎分離・すべり症 spondylolysis

脊椎分離症 spondylolysis

  1. 椎弓関節突起間部に分離のあるものをいいます。
  2. 日本人の約5%に存在します。
  3. 第5腰椎、次いで第4腰椎に多い。
  4. 成因として、先天性要因、外傷、静力学的要因、形成不全説などがありますが、成長期に繰り返し加えられる外力(疲労骨折)によって分離が生じるとする説が有力です。
  5. 無症状のものが多い。

腰椎分離すべり症のイラスト

脊椎分離すべり症 spondylolisthesis

  1. 椎体が椎弓分離部から前方へすべっているものをいいます。
    (成長軟骨部から滑っているといわれています。小児骨折の特徴→Salter-Harris)

  2. 第5腰椎、次いで第4腰椎に多い。腰部の棘突起に階段状変形がみられます。

  3. 無症状のものもあるが、下肢に神経症状を呈する場合もあります。

  4. 保存療法が原則です。麻痺を起すもの、症状の強いものには脊椎固定手術が行われます。

無分離脊椎すべり症 pseudospondylolisthesis

  1. 椎弓分離がなくすべっているものをいいます。椎間板や椎間関節の経年性変性が主因です。
  2. 中年以降の女性に多い。
  3. 第4腰椎に多い。
  4. 分離すべり症ほど高度のすべりを示さない。
  5. 保存的療法や脊椎固定術が行われます。

15.椎間板ヘルニア disk herniation

  1. 頸椎椎間板ヘルニア cervical disc herniation
    1. 30代以降に多い。

    2. 第4,5,6頸椎間に多い。

    3. 側方ヘルニアでは神経根圧迫症状を、後側方ヘルニアでは神経根および脊髄圧迫症状を、後方ヘルニアでは脊髄圧迫症状を呈します。
    4. 頸椎ヘルニアのイラスト

    5. 症状:頸部から一側上肢への放散痛、頸椎の運動制限(不撓性)を呈します。頸椎を後屈すると疼痛は増強します(Spurlingテスト)。傷害される神経根に相応して知覚障害筋力低下腱反射低下を示します。
    6. 頸椎ヘルニア疼痛誘発検査のイラスト

    7. 治療:頸椎牽引、カラー固定、局麻剤とステロイドホルモンの硬膜外注入などで経過をみます。効果のないときはヘルニア摘出術を行います。

  2. 腰椎椎間板ヘルニア lumbar disc herniation
    1. 20代代男子に好発します。

    2. 第4,5腰椎間、次いで腰・仙椎間に多い。

    3. 一般に腰椎椎間板ヘルニアでは、ヘルニア脱出後位より1つ下位の椎間孔から出る神経根が圧迫されることが多い。

    4. 症状:腰痛、側彎、不撓性、および一側下肢の神経症状がみられます。下肢症状は圧迫される神経根に相応して大腿神経痛、神経伸展テスト陽性、筋力低下、膝蓋腱またはアキレス腱反射の低下、知覚異常が出現します。

    5. 神経伸展テスト:障害神経根を含む末梢神経を伸展させると疼痛が生じます。
      • 大腿神経伸展試験:腹臥位で膝を屈曲させ股関節を過伸展させます。大腿前面に疼痛を訴えます(L2~L4神経根が関与)。

      • ラセーグLasegueテスト:坐骨神経の伸展テストで、膝伸展位下肢の挙上が十分にできず、大腿後面に疼痛を生じます(L4~S1神経根が関与)。

    6. X線像では罹患部の椎間板狭小化がみられることが多い。

    7. ミエログラム:脊柱管の圧迫像、神経根像の消失がみられます。

    8. 治療:臥位安静、骨盤けん引、コルセット固定、局麻剤とステロイドホルモンの硬膜外注入などを行います。保存的治療が無効な例(10%以下)にはヘルニア摘出術(Love法)を行います。

Love手術のイラスト

椎間板ヘルニアの高位診断
ヘルニアの存在する椎間板主として圧迫される神経根知覚障害筋力低下
腱反射低下
その他
L3~L4L4大腿前面および下腿内側面膝蓋腱反射減弱、大腿四頭筋、前脛骨筋委縮および筋力低下大腿神経伸展試験陽性
L4~L5L5下腿前外側および足背長母趾伸筋力低下および大殿筋委縮
アキレス腱反射低下または消失、腓腹筋力低下(爪先立不能)、腓骨筋力低下
Lasegue徴候陽性
(下肢伸展テスト)
L5~S1S1下腿外側および足背、足底の外縁

16.Schmorl結節

  1. 椎間板の外周を形成する線維輪が断裂して、中心部にある髄核が椎体内に膨隆するものをいう。
  2. X線像でみると、結節の基底部は数mmから1~2cmくらいです。
  3. たいていは無症状であり、治療の必要はありません。

17.変形性脊椎症 spondyloarthritis deformans

  • 椎間板に退行変性が起こると、椎間板は弾力性を失って扁平化し、上下の椎体は反応性に硬化し、骨棘を生じます。また、椎体関節にも軟骨の変性による変形性関節症が発生します。このような状態を変形性脊椎症といいます。

  • X線像では椎間板の軽度狭小化、椎間板辺縁の骨硬化骨棘形成などがみられます。

  • X線上の変形の強さと臨床症状は一致しません。
  1. 頸部脊椎症(頸椎骨軟骨症) cervical spondylosis
    1. 可動性の高いC4-5、C5-6、C6-7 間に多く発生します。
    2. 40歳以上の男子に多くみられます。
    3. 初期には頸部痛、運動制限などを訴えます。
    4. 変形が進行すると、神経根や脊髄の圧迫症状を現します。
    5. 神経症状のないものに対しては保存的療法が主として行われます。
    6. 神経症状のあるものには、薬物治療、頸椎牽引、頸椎固定(カラー、頸椎装具)などを行い、保存的療法の無効例には手術(頸椎前方除圧固定、椎弓切除や脊柱管後方拡大術などによる除圧)が行われます。
  1. 腰部変形性脊椎症 spondyloarthritis of lumbar spin
    1. 40歳以上の高齢者に多い。
    2. 頻度の高い疾患です。
    3. X線像で変形性脊椎症があっても、無症状のものが多い。椎間板の狭小化がみられます。
    4. 症状としては腰痛、軽い運動制限、まれに座骨神経痛などがあります。疼痛は体動のはじめに強く、安静により軽減します。
    5. 治療は運動療法、理学療法、鎮痛消炎剤の投与などの保存的治療を行います。

変形性脊椎症のイラスト

18.脊柱管狭窄症 spainal canal stenosis

    脊柱管狭窄症のイラスト

  1. 脊柱管周囲の骨の増生や黄靭帯後縦靭帯の肥厚などで脊柱管が狭くなり、脊髄や神経根が圧迫され、神経症状が発現します。

  2. 先天性のものと、二次的変化によるもの(後天性)に大別されます。

  3. 症状の強いものには椎弓切除術や脊柱管拡大術などが行われます。

間けつ性跛行のイラスト

腰部脊柱管狭窄症 inubar spinal stenosis

  1. 先天性のものには、特発性のものと軟骨無形成不全症に合併するものがあります。

  2. 後天性のものでは、変形性脊椎症、椎間板ヘルニア、黄色靭帯肥厚、すべり症、手術後の瘢痕などが狭窄の原因を作ります。

  3. 腰痛、馬尾神経障害に基づく下肢神経症状が現れます。

  4. 特有なものに馬尾神経性間歇性跛行があります。歩行により下肢痛やしびれが現れ、歩行を辞止めて前屈位をとると症状は消失します。

  5. 脊髄造影CTで脊柱管の狭窄を認めます。CTで脊柱管の狭窄を認めます。

19.後縦靭帯骨化症 ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL)

  1. 日本人や東南アジア系人種に多い。白人に少ない。
  2. 頸椎、胸椎、腰椎いずれにも報告されているが、頸椎にもっとも多い。
  3. 頸椎後縦靭帯骨化症は中年以降の男性に多い。
  4. 軽度のものでは無症状のことが多い。進行すると脊髄や神経根の圧迫症状が出現し、麻痺が発生します。
  5. 保存的治療(頸部牽引、安静固定)を行いますが、症状がひどく効果のないときは、手術(骨化巣切除術や脊柱管拡大術)を行います。

後縦靭帯骨化症のイラスト

20.脊椎腫瘍

  1. 癌転移骨髄腫がもっとも多い。
  2. 進行すると脊髄麻痺をきたします。