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  3. 上肢の神経麻痺、変形・拘縮

肩甲帯および上肢の疾患

1.上肢における神経麻痺

  1. 腋窩神経麻痺 axillary nerve palsy
    1. 腋窩神経腕神経叢から分かれて腋窩の後方に達し、その直下を回り込んで前走し、三角筋に達します。
    2. 肩の外側の小範囲の知覚を支配し、麻痺が起こると、この部分の知覚障害が出現します。
    3. 三角筋が麻痺すると肩の挙上が障害されます。肩の挙上には棘上筋も関与し、正常の状態では、棘上筋が上腕骨頭を関節窩に押し付けた状態で三角筋が働くと上肢は挙上します。

  2. 橈骨神経麻痺 radial nerve palsy
    1. 原因:上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、Monteggia骨折、上腕外側への注射などによるものが多い。一過性の麻痺は泥酔し、肘まくらで寝た時などに発生します。

    2. 症状
      1. 典型的な形は、手関節、中手指節関節、母指の伸展が不能なため下垂手drop handを呈します。母指の撓側外転(開排)はできませんが、掌側外転は可能です(正中神経支配の短母指外転筋が効いているため)。
      2. 橈骨神経のイラスト図

      3. 知覚障害は前腕および手の撓側に起こりますが、母指と示指との背側指間部のみが固有支配域です。

    3. 治療:神経剥離、神経縫合のほかに非回復性の麻痺に対しては、回内筋、屈筋群の一部を背側へ移行して伸筋として機能させる腱移行術が行われます。

  3. 正中神経麻痺 median nerve palsy
    1. 原因:上腕骨顆上骨折、手関節部の外傷、Volkmann拘縮、手根管症候群などで発生します。しばしば尺骨神経損傷を合併します。

    2. 症状
      1. 前腕屈筋群以下の麻痺は高位麻痺、内在手筋群だけの麻痺は低位麻痺として分けられますが、いずれの場合も母指球筋群の萎縮が特徴的であり、猿手を呈します。手根管症候群では低位麻痺をきたします。
      2. 知覚障害:手掌の撓側(環指正中線より撓側)にみられ、また示、中指背側末節部にもみられることもあります。固有支配域は示指掌側です。手の知覚でもっとも重要な場所に関与しているため、尺骨神経麻痺や橈骨神経麻痺に比べ、手の機能障害がもっとも強い。
      3. 運動麻痺:低位麻痺では母指対立が不能になり、母指掌側外転ができず、母指球筋萎縮がみられます。後位麻痺では前腕回内不能、母・示指(中指)が屈曲不能になり手を握ると祝祷(しゅくとう)肢位をきたします。
    3. 正中神経のイラスト図

    4. 治療
      1. 正中神経損傷の非回復例に対しては母指対立運動の再建が行われます。知覚の回復には環指尺側の皮膚を用いて神経血管柄付島状植皮が行われます。

  4. 手根管症候群 carpal tunnel syndrome
    1. 正中神経が手根管で絞扼されて発症します。
    2. Colles骨折など手関節部外傷後や、手をよく使う職業のものに起こりやすい。
    3. 多くは女性、とくに中年で特発性にみられます。
    4. ガングリオンなども原因となります。
    5. 夜間や手の使用後に正中神経支配域のしびれ感を訴え、次第に知覚低下母指球筋萎縮が現れてきます。
    6. 保存的には副腎皮質ホルモンの局注を行いますが、効果がなければ手術的に横手根靭帯(屈筋支帯)を開放します。
  5. 手根管症候群のイラスト

  6. 尺骨神経麻痺 ulnar nerve palsy
    1. 原因:直達外傷、肘部管症候群、Guyon管症候群などによります。
    2. 症状
      1. 前腕屈筋麻痺を伴う高位麻痺と、手内在筋麻痺のみの低位麻痺とに分けられます。Guyon管症候群は低位麻痺です。
      2. 尺骨神経支配域の手内在筋群の萎縮が起こり、guttering(指と指とのあいだが凹み、とくに母指と示指のあいだで著名)、小指球の萎縮などがみられ、環、小指は鷲手を呈します。
      3. 知覚障害は環指正中線より尺側の掌側および背側で、固有支配域は小指の指腹部です。
      4. 運動麻痺は骨間筋麻痺のため第2~5指が開排不能となります。母指内転筋が麻痺するため、母指と示指とのあいだに紙片をはさんで引っ張ると、麻痺側では長母指屈筋を働かせて母指指節間関節を屈曲して引っ張ろうとします(Fromentサイン)。手指の巧緻性運動は主に尺骨神経に依存します。
  7. 尺骨神経のイラスト図

  8. 肘部管症候群 cubital tunnel syndrome
    1. 尺骨神経が肘の尺骨神経溝で圧迫される絞扼性神経障害です。
    2. 肘の変形性関節症外反肘があるときは、圧迫が起こりやすい。
    3. 症状:屈伸による肘の痛みや手の尺骨神経域(手の尺側)の知覚異常、骨間筋の麻痺を起こします。骨間筋が麻痺すると指の開排や伸展が制限されます。
    4. 治療:尺骨神経を神経溝から解放し、前方へ移行する手術を行います。

  9. ギヨン Guyon 管(尺骨管)症候群
    1. 手関節掌尺側のGuyon管における外傷、使いすぎ、ガングリオンなどによる尺骨神経障害。
    2. 小・環指の知覚異常と骨間筋筋力低下が起こります。
    3. ひどいものにはGuyon管開放術を行います。

2.Volkmann拘縮(阻血性拘縮)

  1. 筋の血行障害のため、筋組織が強く障害されて線維性の瘢痕組織に置換され、伸縮性を失い、拘縮・変形をきたすもの。
  2. 小児の肘関節部外傷、とくに上腕骨顆上骨折のさい、ギプスによる緊縛で生じることが多く、前腕筋群とくに屈筋群の阻血性変化が著名で、同時に正中・尺骨神経麻痺も伴います。第2~5指のMP関節過伸展、IP関節屈曲拘縮の変形をきたします。
  3. volkmann拘縮のイラスト図

  4. 初期症状としては阻血の5P'sが出現しますが、とくに疼痛、しびれ感などの知覚異常に注意することが重要です。
  5. 一度発生すると重大な機能障害を呈します。本症の危険があれば、ただちにギプスや包帯などの緊縛を完全に除き、肘関節であれば屈曲角度を減らすようにします。
  6. 1~2時間の経過をみて症状の改善がみられなければ、前腕屈側のほぼ全長にわたり筋膜切開を行い、筋肉、血管への圧迫を除く必要があります。症状発生後6~8時間以内に血行の改善が得られなければ、筋の変性は不可逆性となります。

3.手指の奇形

指の奇形には、多指症、合指症、短指症、欠指症、斜指、裂手、巨指症、小指症などがあります。

多指症・合指症のイラスト図

  1. 多指症 polydactyly
    1. もっとも多い先天性奇形で、母指、小指に多くみられます。
    2. 中手骨から指末節まですべて余剰なものから、末節骨だけ余剰なものまで、多種多様です。

  2. 合指症 syndactyly
    1. 2指あるいはそれ以上の指が癒合した状態をいいます。
    2. 多指症の次に多い奇形です。多指症と合併するものもあります。

4.手の変形

  1. 槌指またはハンマー指 mallet finger
    1. 手指のDIP関節屈曲変形。
    2. DIP関節背側で伸筋腱が断裂、弛緩または終伸腱が付着する末節骨背側基部の裂離骨折などで発生します。
    3. 野球のボールがあたったとき、その他のスポーツのさいの突き指で発生します。このためBase ball fingerという名があります。
    4. 治療:DIP関節伸展位固定、腱縫合または裂離骨片の整復固定を行います。

  2. 白鳥の首変形(Swan neck変形)
    1. MP関節屈曲、PIP関節反張(過伸展)、DIP関節屈曲の変形。
    2. 慢性関節リウマチにしばしばみられます。

  3. ボタン穴変形 buttonhole deformity
    1. PIP関節屈曲、DIP関節過伸展。
    2. PIP関節部が両側の側索から突出する状態が、ボタンがボタン穴からでる様子に似るためにこの名称があります。
    3. 慢性関節リウマチでしばしば発生します。
  4. 多指症・合指症のイラスト図

  5. Madelung変形
    1. 原因不明の橈骨遠位端発育障害による手関節部の変形。
    2. 手は掌側尺側に向かい、尺骨遠位端が背側に脱臼します。
    3. 女性に多く、思春期に発生するものが多い。

多指症・合指症のイラスト図

5.手の腱鞘炎

  1. 機械的摩擦による炎症がもっとも多く、腱鞘の狭窄部に多い。
  2. リウマチでもしばしば腱鞘炎が起こります。
  3. 治療:局所安静、ステロイドの腱鞘内注射がよく効きます。頑固なものには腱鞘切開術を行います。
  1. de Quervain病
    1. 長母指外転筋と短母指伸筋の腱が橈骨茎状突起の溝を通ることで生じる腱鞘炎。
    2. 母指の運動に伴う摩擦によって炎症が生じます。
    3. 中年を過ぎた女性および産後の女性に多い。
    4. 母指の内転、屈曲、手関節尺屈で疼痛を生じます(Finkelstein test)。

  2. バネ指(バネ母指) snapping finger (thumb),trigger finger (thumb)
    1. 手指MP関節部掌側に発生する指屈筋腱の腱鞘炎。
    2. 中年を過ぎた女性に多い。
    3. 乳幼児の母指に発生するものには、先天性の要因が考えられています。
    4. 手指の屈伸時に屈筋腱がMP関節部の狭窄部位(腱鞘)にひっかかり、弾発現象を起こすので、バネ指という名がつきました。

6.手の腱損傷

  1. 屈筋腱損傷
    1. 屈筋腱は縫合しても癒着を起こしやすく、損傷部位によって治療方法が異なります。
    2. 同一部位の損傷でも、鋭利な刃物による切断か、鈍器による挫断か、あるいは創の汚染状況、新鮮外傷か陳旧性かによって治療法が異なります。
    3. 手は治療方針を決める便宜上、屈筋腱損傷の部位によってI~V区画と母指に分画されています。
    4. zoneIIの損傷、いわゆる no man's land です。ここでは同じ腱鞘内を浅深屈筋腱の2本が通るため手術後に癒着を起こしやすく、新鮮で鋭利な切断には2本の腱の端端縫合をしますが、条件が悪いときは深指腱のみを縫合することがあります。以前は腱移植をしていましたが、最近は技術の進歩により一次縫合が行われます。陳旧性のものには腱移植が採用されます。
    5. 腱縫合後は3週間、縫合部には緊張を与えない肢位で固定します。

  2. 伸筋腱損傷
    1. 伸筋腱の鋭利な切断には積極的に一次縫合が行われます。
    2. 伸筋腱は屈筋腱よりも薄く弱いので、最短4週以上の固定をします。

7.へバーデンHeberden結節

  1. 手指DIP関節の変形性関節症です。
  2. 更年期を過ぎた女性に多い。
  3. RA(関節リウマチ)との違いは、本症はDIP関節に発生しますが、RAはDIP関節をおかすことはまれな点です。
  4. 主として末節関節基底部の背側が隆起突出します。
  5. 変形のわりには疼痛機能障害は少ない。
  6. 手指のPIP関節の変形性関節症はBouchard結節と呼びます。

へバーデン結節のイラスト図

8.Dupuytren拘縮

  1. 手掌腱膜の瘢痕性拘縮。拘縮のためMP関節、PIP関節が屈曲しますが、DIP関節は伸展しています。
  2. 原因不明。糖尿、微小血栓、高度喫煙などとの関連が論じられています。
  3. 中年を過ぎた男性に多い。

Dupuytren(デュピュートレン)拘縮のイラスト図

9.Raynaud病

  1. 血管運動神経の異常による手指の血行障害
  2. 寒冷にさらすと血管が収縮し、手指が蒼白になります。
  3. 若い女性に多い。
  4. 原因不明の一次性Raynaud(レイノー)症候群と、膠原病、外傷性、神経疾患などに続発する二次性のものがあります。
  5. 治療:
    1. 過労、精神不安などに対する生活指導。
    2. 薬物:アドレナリン遮断、末梢血管拡張剤。
    3. 星状神経節ブロックなど。